ワーファリン過量投与で死亡

ドキッツとします。

日経メディカルにコメントが書かれていたコメント。。

2人監査で間違えるって、リスク対策以前の問題だよ。
計数調剤って、調剤薬局のメインの仕事なんだろ?それで飯食ってるんだろ?
結構な給料もらって。命に関わる仕事をする薬剤師の持つ職能、
責任感を改めて全員に認識してもらいたい事件だ。


ワーファリンの説明書
http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/ph/PDF/170033_3332001F1024_1_19.pdf
ワーファリンの実物写真
http://www.eisai.jp/ethical/index.html
外箱包装,外観の写真!!
http://www.eisai.jp/medical/products/di/PH/WF/index.html#02

私は薬剤師ですが,
ワーファリンはシートの上からしか見たことがありません。
光に弱いのでオレンジ色の遮光シートに入っています。
0.5mgも1mgも中の錠剤が白いなんて外見では分からない。
5mg錠はオレンジ色でシート品が無いのですね。
つまりは,5mg錠と0.5mg錠を間違える危険は十分にあると言うこと。
5mgのバラと,0.5mgをシートから取り外して,ビニールに分けて差し上げる。
ということになれば,ミスは当然起きやすくなるだろう。
5mgの規格のシート包装品を作って,それも重要な鑑別が付くような工夫をする。
色をダイダイ色にするからいけないのであって,5mgは全く違う青などを使えば良いのでは。
と思われる。中身が10倍量違うのに大きさはあまり変わらないことも悪い。

薬剤師もいけないけど,エーザイも十分悪いのではないか?
薬剤師を弁護しているわけではないけどそう思う。


ブログ気持玉

クリックして気持ちを伝えよう!

ログインしてクリックすれば、自分のブログへのリンクが付きます。

→ログインへ

なるほど(納得、参考になった、ヘー)
驚いた
面白い
ナイス
ガッツ(がんばれ!)
かわいい

気持玉数 : 0

この記事へのコメント

この記事へのトラックバック