癒しのひととき~薬のシート(PTP)を飲みこむ例~

PTPシートの誤飲2年で26件、大半が医療者側に原因

厚生政策情報センター 2013年9月18日(水) 配信

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.82(9/17)《日本医療機能評価機構》は

「PTPシートの誤飲(第2報)」を取り上げている。

2011年8月のNo.57で、PTPシートの誤飲事例が4年半の間に14件発生していると注意喚起された。その後の2年間(集計期間2011年7月1日~2013年6月30日)で類似の事例は26件報告されている。

事例の多くは、医療者側がPTPシートを1錠ごとに切り離して患者に渡しているもので21件、患者自身が自己管理薬のシートを切り離した事例が5件であった。

ある事例では、入院患者に看護師が与薬した際、本来であればPTPシートから取り出すことになっていたが、シートを1錠ごとに切り離して1回分をそのまま渡している。患者からシートごと飲み込んだと報告があり、内視鏡で胃内のシートを確認、摘出している。

別の事例では、患者が自己管理薬のPTPシートを1錠ごとに切り放しており、散剤の袋の中に3錠の薬剤をシートごと入れてそのまま内服。2錠は自力で吐きだしたが、1錠分は吐き出せず、内視鏡でも除去できず、翌日排泄されたことを確認している。

事例が発生した医療機関は、
(1)患者に1回分の薬剤を渡す際は、PTPシートから薬剤を取り出して渡す
(2)患者に、内服の際はPTPシートを切り離さず、シートから薬剤を取り出して内服することを説明する―の2点を行っている。
という。

飲まないでくださいと注意するよりむしろ,
飲み込んでも問題ないシートを開発したい。と昔からつくづく思う。
やわらかくて,水を通さないシート。酸で溶けるシート。
社会貢献になるだろう。

電車のホームと同じ。
白線の後ろまでお下がりくださいって何回言ったって,
無理なときは無理。
だったら,コストはかかるけどフェンス(移動式も開発されている様子)をつけなさい。ということになるわけだ。

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