癒しのひととき〜A time of healing

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<<   作成日時 : 2011/09/05 22:02   >>

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日本医療機能評価機構の医療事故収集等事業ホームページ上の公開データにある医薬品に関するヒヤリ・ハット事例の情報や医療事故の事例の情報で,医薬品、医療機器、薬局関連の事例ともに抽出対象は、2010年7月1日から12月31日までに報告されたもの。

医薬品に関する報告件数は、計177件。部会では安全使用対策の必要性の有無で事例を分類し、「医薬品の安全使用に関して製造販売業者等による対策が必要または可能と考えられた事例」が1件、「製造販売業者等により既に対策が取られているもの、もしくは対策を既に検討中の事例」が10件、「ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例」が155件、「情報不足などのために製造販売業者による対策が困難と考えられた事例」が11件とまとめた。
 ここで注目されたのは後発医薬品を巡るヒヤリ・ハット事例。問題を象徴していたのが、降圧薬と抗腫瘍薬を誤ったケースだった。
 この事例では、ある医師が降圧薬の「ノルバスク(一般名:アムロジピン)」を処方しようとして、抗腫瘍薬の「ノルバデックス(一般名:クエン酸タモキシフェン)」を誤って処方した。先発医薬品のノルバスクが病院で採用されておらず、「ノルバ」と検索した際に、ノルバデックスだけが表示されて、この医師はノルバスクの後発品と誤解したために起きていた。医師は効果や用量の確認を怠り1カ月分処方。その後、引き継いだ医師が、ノルバデックスが追加処方されたものと勘違いし、11カ月にわたって処方を継続してしまったという。

ノルバデックスを後発品と思ったというのは,改めて考えさせられた。
アルマール、アルマトール薬剤師になりたての頃,混同した。未だにどっちだか覚えていなくて,
本を調べたらまだ両方売っている。名前変えればいいのに。

先発品以外は一般名を用いれば良いとつくづく思う。
その方が売れるに違いない。

しかし,その病院のノルバスクを載せてないというのも失格だと。
せめて,自動で一般名に切り替えるやらして欲しかった。
きっとそこのところは薬剤師が管理しているのだろう。

自分にも降りかかる。
画面で”(抗腫瘍)ノルバデックス”とかすれば間違わないのだろうが,
そのまま処方せんに記載されたら受け取る患者も良い気はしない。

手書を解読するのに大変だった時代を考えれば随分良くなった。
しかし便利すぎると,見落としも出てくるのだ。

 また, 高血圧治療薬「アルマール(一般名:アロチノロール)」を糖尿病治療薬「アマリール(一般名:グリメピリド)」と間違った事例のほか、尿酸排泄促進薬の「ユリノーム(一般名:ベンズブロマロン)」を前立腺肥大の排尿障害治療で用いられる「ユリーフ(一般名:シロドシン)」と間違った事例が多数報告された。

なお,アマリールはうちでは(糖)アマリールとしている。

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