癒しのひととき〜A time of healing

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zoom RSS 薬で患者を死亡させるThe death of the patient due to medicine

<<   作成日時 : 2011/08/30 08:54   >>

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薬局で投薬ミスにより起きてしまったようです。

取り違えの原因は、薬を自動で包装する機器に、二つの薬を誤って同じ番号で登録したこと。このため昨年2月下旬から4月1日までに、患者約20人に対し、約2700錠の同阻害薬を誤って渡していたという。

 コリンエステラーゼ阻害薬の服用量は原則1日5ミリグラム以下とされている。しかし胃酸中和剤の服用量として1日30ミリグラムを渡された。これを約1週間服用した結果、腹痛や嘔吐(おうと)を繰り返し、市内の病院に入院したが翌日、容体が急変して死亡した。


会長から叱咤されるのを恐れて隠していたこともあったようです。

まだ小さい場所で働く薬剤師としては,ミスを起こして叱られると目立ちます。
隠したくなる気持ちは分かります。

医師が処置をミスをして死亡させる。
薬剤師が薬をミスして死亡させる。
結果は同じ重さだと思います。

わたしも良くミスします。今までしてきています。
副作用を起こさせた,治療上大きな影響を与えたということまでは無いですが,
その可能性はゼロだったとは言い切れません。
患者さんの家に上司に付き添われて謝りにも行きました。。
残念なのは,職場としては起きた原因を探ること,解決手段を講じることなく,
ただミスした人の評価が下げる,業務を変えさせるだけというのはいかがなものかと思います。
例えば調剤ー監査という業務の流れのかなで,監査をさせてもらえなくなる。
異動の可能性を示唆される。
散剤のパートをさせてくれなくなる・・・・
最終的には辞めさせる方向に持っていかれるのだと思います。

今となっては,スタッフの負担や、仕事全体のの統率ができない,
まったく出来の悪い上司にあたってしまったのと,
私生活環境部分が上手く行っていなくて,
それを愚痴れる仲間に出会って,飲んで食べて話して忘れろみたいになって
しまって戻れなくなってしまった結果だったのかなとも思います。

監督者としてもし,昔の私のような新米薬剤師がいたとしたら・・・・

その原因を突き止める洞察力があるだろうか。

原因:
@職場に不満である。スタッフの不足。業務量の煩雑。抱え過ぎ。役割分担が上手くない。
上司そのものの原因。自分の話ばかり,いつも同じ話を繰り返す。すぐ癇癪をおこす。冷静さが足りない。
知識の集積をしようとしない。消極的,排他的、非社交的である。すぐ帰れない。
A私生活環境:彼女とうまくいっていないでイライラしている。別れたばかり。
ストレスを溜めこんでいる。睡眠不足が続いている。
休みが取りづらい。社員と帰り道に飲んで帰ることが多い。

また,どうやって立ち直らせるか。。
@全体の業務を洗い出して,効率化をはかれるか検討する。
A有給などを消化しやすくする。確実にとれるようにする。
B疲れている様子が見られないか良く観察する。何か問題があるのか聞き出す。
C明るい環境にする。
Dミスをしたとき,問題点を挙げ,少しでも改善できるようにする。
E我慢する。見守る。
F怒る。やる気あんのか?しっかりしてくれ。頼むよ。


An accident seems to have happened by the medication mistake at the pharmacy.
In addition, he had seemed to have covered it for fear of being scolded by a chairperson.

When he caused a mistake, and he is scolded, for a pharmacist working at pharmacy.
I understand the feeling that I want to hide.

I let a doctor makes mistake of measures and die.
I let a pharmacist makes mistake of medicine and die.
I think the result to be the same weight.

I make a mistake well, too. I do it so far.
I let a side effect cause, and there is not it to having had a big influence in treatment, but the possibility cannot assert that it was zero.
I went to the house of a patient I was attended by the boss, and to apologize.。
I think how it is a thing that let you change the duties that the evaluation of the person who only made mistake lowers without taking a thing, a method of settlement to investigate the cause that what is disappointing rose for the workplace.

A cause:
@I am dissatisfied with the workplace. Lack of the staff. Complicatedness of the quantity of duties. I hold too much it. Role allotment is not good.
A cause of the boss itself. Only one's story always repeats the same talk. I lose my temper immediately. Calmness is insufficient.
I am not going to accumulate the knowledge. Is negative; of the exclusion is unsociable.
APrivate life environment:I am irritated without getting along well with her. I parted.
I store up stress. Sleep shortage continues.
It is hard to take a holiday. I drink with an employee in the way back and often come back.

In addition, how do you let you recover yourself?。
@I investigate overall duties and consider whether I can plan promotion of efficiency.
AI make it easy to digest paid vacations. I get it surely.
BA tiring state is not seen or observes it well. I get it whether there is any problem.
CI make it bright environment.
DWhen I made a mistake, I give problems and can be improved a little.
EI endure it. I watch it.
FI am angry. A thing of motivated bean jam Get a grip.






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